中华医学会消化内镜分会

一、引言

胃癌是威胁人们生命健康的常见恶性肿瘤。世界卫生组织（WHO）下属国际癌症研究机构发布的最新数据显示，2020年胃癌在全球恶性肿瘤发病率和死亡率中位列第五和第四位。我国胃癌发病47.9万例，死亡37.4万例，分别占全球胃癌新发病例和死亡人数的44.0%和48.6%。胃癌根据发展阶段大致分为早期胃癌（EGC）和晚期胃癌。通过内镜筛查发现的早期胃癌，可以通过内镜超微创治疗治愈，患者生活质量高，费用低。治疗持续五年。成活率达90%以上。从2014年中华医学会《早期胃癌早诊早治指南》开始，我国针对早期胃癌筛查和早诊早治，发布了多项专家共识。胃癌规范早诊早治的理念深入人心。根据我国“健康中国2030”工作规划，通过对高危人群的早诊断、早治疗，可以实现全人群、全生命周期的慢病健康管理，可提高总体人群癌症生存率。

本共识由中华医学会消化内镜分会牵头。它包含了自上一版本共识发布以来出现的新证据和新观点。聚焦近年来早期胃癌筛查和诊治方面的新发现和争议问题，组织中国专家共同制定。共识评估工具遵循研究和评估指南，根据建议评估、制定和评估分级（GRADE）系统评估证据质量，并提出一系列声明和建议，以确保实践的一致性。从而为早期胃癌患者提供最佳的诊疗建议，为我国胃癌及癌前病变的规范化内镜诊疗提供参考，提高我国胃癌防治的有效性。

二、定义和术语

1.早期胃癌：发生于胃粘膜且局限于粘膜或粘膜下层的胃癌，无论是否有淋巴结转移。

2.癌前疾病：与胃癌相关，但具有胃癌危险的胃良性疾病，如慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、术后残胃、肥厚性胃炎和恶性贫血等。

3.癌前病变：胃粘膜异常状况，如胃粘膜萎缩（GA）和肠化生（IM）。

4、癌前病变：已证实与胃癌密切相关的病理改变，包括胃粘膜上皮不典型增生和肠上皮化生。

5.上皮内瘤变（IN）：又称不典型增生，是指上皮明显的肿瘤性增生，其特点是细胞和结构的非典型改变，但无侵袭性证据。分为两个级别，即低级别上皮内瘤变（low-gradeIN，LGIN）/低度不典型增生（low-gradedysplasia，LGD）和高级别上皮内瘤变（high-gradeIN，HGIN）/高度异型增生（高度发育不良，HGD）。 LGIN/LGD相当于轻、中度不典型增生，表现为轻度结构紊乱，仅有轻至中度细胞学异型性； HGIN/HGD相当于重度不典型增生和原位癌，粘膜改变为恶性。有细胞学和结构特征，但无间质浸润。

6、超微创手术（SMIS）：对于需要手术干预或长期药物治疗效果不佳的疾病，在保留人体器官结构完整性的基础上，以最小的创伤切除病灶或病灶。手术的目的是治愈疾病。

7.整块切除：在内窥镜下整块切除病灶，获得单个完整标本。

8.正水平/垂直切缘：将内镜切除的标本固定并每2毫米垂直切片。若标本侧缘有肿瘤细胞浸润，则横缘阳性；如果基底缘有肿瘤细胞浸润，称为垂直缘阳性。

9、完全切除/R0切除：整个切除标本水平和垂直切除边缘均为负值，称为完全切除。

10、治愈性切除：整个切除标本水平、垂直切缘均为阴性，无淋巴结转移风险，即达到完全切除，无淋巴结转移风险。

11、局部复发：术后6个月以上，在原切除部位及其周围1cm处发现肿瘤病灶。

12、残留：术后6个月内，原切除部位及其周围1cm处发现肿瘤病灶。

13.同步癌：早期胃癌治疗后12个月内内镜检查发现新病灶。

14.异时性癌：早期胃癌治疗后12个月以上发现新病灶。

三、流行病学

胃癌是世界上常见的恶性肿瘤之一。预计2020年全球胃癌新发病例约110万例，死亡病例77万例，分别位居所有癌症中的第5位和第4位。预计到2040年，全球每年胃癌新发病例和死亡病例将分别增至180万和130万。东亚是胃癌高发地区。中、日、韩是胃癌高发国家，占全球发病率和死亡人数的一半以上。胃癌是我国三大常见肿瘤之一。男性发病率高于女性，农村地区发病率高于城市。据GLOBOCAN最新统计，2020年我国胃癌新增病例和死亡病例分别为47.9万例和37.4万例。我国胃癌高发地区主要集中在东部沿海地区和中西部地区黄河中上游地区。虽然近年来我国胃癌发病率和死亡率总体呈下降趋势，但不同地区出现不同的发病模式和时间趋势。

胃癌是一种多因素疾病，其病因尚不清楚。环境和遗传因素会影响其发生和发展。胃癌在男性、老年人和社会经济地位较低的人群中相对较多见。常见的危险因素包括吸烟、饮酒、幽门螺杆菌（HP）感染、高盐和腌制食物摄入量以及低蔬菜和水果摄入量。输入并等待。肥胖和胃食管反流是贲门癌的独特危险因素。大多数胃癌是散发性的，大约10%是家族性的。一级亲属有胃癌家族史的人，患胃癌的风险比无家族史的人高210倍。

四、病理学

早期胃癌根据浸润程度分为粘膜内癌（M-carcinoma，MC）和粘膜下癌（SM-carcinoma，SMC）。粘膜内癌可进一步细分为M1、M2和M3。 M1是指仅浸润固有层浅层的上皮内癌和/或粘膜内癌，M2是指浸润固有层中层的癌组织，M3是指浸润固有层深层的癌组织固有层或粘膜肌层；粘膜下癌可分为SM1、SM2和SM3，分别是指癌组织侵犯粘膜下层的上、中、下1/3。对于粘膜切除标本，SM1-c是指癌组织浸润粘膜下层的深度为500m。

常用的胃癌组织学分类包括Lauren分类和WHO分类。我国胃癌临床病理诊断大多采用WHO分类方案。 WHO分类将胃癌分为两类：上皮性肿瘤和类癌。上皮性肿瘤包括腺癌（乳头状腺癌、管状腺癌、低分化腺癌、粘液性腺癌、印戒细胞癌）、腺鳞癌、未分化癌和无法分类的癌。

各种组织类型的肿瘤在显微镜下具有不同的结构。常见的病理特点如下：

(1)乳头状腺癌：癌细胞一般分化良好，呈立方形或高柱状，排列在细长的树突状间质周围，形成粗细不等的乳头状结构。

(2)管状腺癌：癌组织呈导管状或肺泡状结构。根据细胞分化程度，可分为高分化和中分化两类。

(3)低分化腺癌：癌细胞呈短柱状或无定形，排列成小巢状或索状；基本上没有腺管结构。根据基质的多少，分为实心型和非实心型。

(4)粘液性腺癌：其特点是癌细胞形成管腔并分泌大量粘液。由于大量粘液物质堆积，许多腺腔扩张或破裂，粘液物质浸润间质，形成“粘液湖”。

(5)印戒细胞癌：癌细胞分泌大量粘液，粘液位于细胞内部，将细胞核推向细胞的一侧，使整个细胞看起来像印戒。其恶性程度高于细胞外粘液。

(6)腺鳞癌：又称腺鳞癌，是腺癌和鳞状细胞癌并存的肿瘤。腺癌中的一些细胞分化良好，而鳞状细胞癌中的一些细胞分化较差。

(7)鳞状细胞癌：其细胞大多为中低分化，呈现典型的鳞状细胞癌结构。累及食管末端者，应考虑为食管原发性鳞状细胞癌扩张所致。

(8)未分化癌：癌细胞扩散成片状或团块，不形成管状结构或其他组织结构。细胞体积小，异型性明显，组织形态和功能均缺乏分化特征。

(9)神经内分泌肿瘤：是消化道腺体底部嗜银细胞来源的低度恶性肿瘤。癌细胞较小，大小均匀，呈圆形或立方形，短柱状。细胞核呈圆形，位于细胞内。中央。癌细胞紧密堆积并排列成索状、肺泡状、实心或腺状结构。嗜银染色显示细胞质内有深棕色嗜银颗粒。

此外，还有罕见类型或特殊类型的胃癌，如肝样腺癌、壁细胞癌、胃绒毛膜癌等。

五、早期胃癌筛查

报表1

40岁及以上，有下列因素之一的，建议进行胃癌筛查：（1）胃癌高发地区人群； (2)HP感染； (3)患有慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、术后残胃、肥厚性胃炎、恶性贫血等癌前胃病的人； （四）有胃癌病史的一级亲属； (5)其他胃癌危险因素(如高盐、腌制饮食、吸烟、大量饮酒等)。 （证据质量：中等；推荐强度：强，93.8%）

胃癌患者早期并无明显症状。大多数患者确诊时已处于中晚期，五年生存率较低。我国是胃癌高发地区。重视胃癌筛查对于提高胃癌的早期诊断和治疗水平、改善患者预后、减轻疾病负担具有重要意义。

胃癌的发病率随着年龄的增长而增加。 40岁之前处于较低水平，40岁以后逐渐上升，80~84岁之间达到峰值。《胃癌诊疗指南（2022年版）》推荐胃癌筛查策略的健康经济学模型分析显示，设定40年高龄作为胃癌筛查的起始年龄是我国的最优策略。胃癌的风险和发病率因种族、性别和地理区域的不同而存在很大差异。根据全球共识，胃癌高、中、低发病区定义为胃癌发病率在20/10万人年、10-20/10万/10万人年、10/10万人年的国家或人群。 分别。我国西北地区胃癌发病率最高，其次是华东和华中地区，多地分散在典型高发区，地区差异明显。

HP感染：1994年，HP被国际癌症研究机构认定为I类致癌物。 HP慢性感染是胃腺癌的主要原因，全球近90%的胃癌都是由HP感染引起的。我国每年约80%的非贲门胃癌病例和60%以上的贲门癌病例可归因于HP感染。 HP感染者患非贲门胃癌和贲门癌的风险分别是未感染者的6倍和3倍。根据Correa级联反应模型，肠胃癌的发生经历了正常胃粘膜非萎缩性胃炎萎缩性胃炎肠上皮化生不典型增生胃癌的演变过程，HP是该过程的主要致病因素。

胃癌家族史：一级亲属中有胃癌家族史的人，患胃癌的可能性比没有家族史的人高23倍。其作用机制尚不清楚，可能与遗传和环境因素有关。家庭成员经常共同接触香烟烟雾、乙醇、HP等致癌物，且卫生条件、饮食习惯（咸辣食物、烟熏食物）、遗传易感性相似。研究表明，对于一级亲属有胃癌家族史的HP感染者，根除HP是预防胃癌的重要策略。

胃癌前期疾病：慢性萎缩性胃炎是肠型胃癌Correa级联反应模式中的一个环节，与胃癌的发生、发展密切相关。萎缩性胃炎患者确诊后5年内胃癌的年发病率约为0.1%。恶性贫血是胃癌的另一个重要危险因素，多项研究提示恶性贫血患者胃癌发病率较高。术后残胃是胃腺癌的危险因素。研究发现，胃手术后30年，残胃发生胃腺癌的风险增加，标准化发病率比为2.29。此外，患有胃溃疡、胃息肉、肥厚性胃炎等胃癌前病变的患者，患胃癌的风险增加。

饮食因素：许多研究表明，高盐和腌制饮食会增加患胃癌的风险。

吸烟：根据国际癌症研究机构2002年的一份报告，有足够的证据支持吸烟会导致胃癌。与不吸烟者相比，吸烟者患胃癌的风险较高，且与每日吸烟量、吸烟年龄、累积吸烟量呈正相关。戒烟可以降低患胃癌的风险。

饮酒：与不饮酒者相比，饮酒，尤其是啤酒和白酒，会增加患胃癌的风险。两项荟萃分析均表明，乙醇摄入量与胃癌风险之间存在剂量效应关系。

声明2

血清HP抗体联合血清胃蛋白酶原（PG）和胃泌素17（G-17）等无创血清学检测有助于在内镜检查前对筛查人群进行胃癌风险分类。层。 （证据质量：低；推荐强度：弱，43.8%）

在韩国、日本等胃癌高发国家，由于国家内镜筛查项目的实施，胃癌的早期发现率和五年生存率显着提高。我国人口众多，对40岁以上成年人进行胃癌筛查的经济负担巨大。有必要对胃癌风险目标人群进行分层，以实现针对性筛查。

胃癌的风险可以根据HP感染的存在、胃粘膜萎缩的程度和严重程度以及其他因素进行分层。血清HP抗体滴度测定简单，可预测个体HP感染状况。胃粘膜萎缩引起功能改变，从而影响胃酸、胃蛋白酶和胃泌素的分泌。血清PG水平可作为萎缩性胃炎的标志物之一。 PG 有两种不同的亚型：PG I 和PG II。 PG I主要由胃底粘膜的主细胞和粘液腺分泌，而PG II不仅由胃底腺分泌，还由十二指肠中的幽门腺和Brunner腺分泌。大约1% 的PG 存在于血清中。随着萎缩性胃炎的发展，血清PG和PG浓度均下降，且PGI下降更显着。 PG70ng/mL且PG/PG比值3.0定义为PG试验阳性。较低的PG/PG比值（即3.0）与胃癌的发生相关[46]。 G-17是胃窦G细胞合成的肽激素，可以刺激胃酸分泌。当萎缩主要发生在胃体但胃窦相对完整时，胃体产生的较低酸水平可能通过反馈调节刺激G-17分泌。然而，当胃窦和胃体同时发生萎缩时，G-17 水平可能正常或较低。因此，G-17水平的异常升高和降低可能预示着患胃癌的风险。血清学检测如HP血清学检测、PG、PG、胃泌素等常联合使用作为胃癌筛查和监测工具。

胃癌危险分层常用“ABC分类”，即结合血清PG和HP抗体滴度来区分A组[HP(-)、PG(-)]和B组[HP(+)、PG( -)]、C组[HP(+)、PG(+)]和D组[HP(-)、PG(+)]用于胃癌危险分层。 A组被认为从未感染过HP，B、C、D组均感染过HP。 A、B、C、D组患胃癌的风险依次递增。一项前瞻性队列研究证明了该方法的有效性。平均随访4.7年，C组和D组患胃癌的风险分别是A组的6.0倍和8.2倍。日本一项为期20年的前瞻性队列研究也证实了其在预测胃癌风险方面的有效性。 Terasawa等的荟萃分析显示，A、B、C+D组的胃癌风险存在显着差异。成本效益分析显示，与内镜筛查相比，血清PG检测对于非贲门胃腺癌筛查更具成本效益。日本另一项成本效益分析显示，与每年进行内镜筛查相比，采用“ABC分类”对胃癌风险进行分层，对50岁以上未根除HP的人群进行针对性胃镜随访更具成本效益。

近年来，我国学者开发了一种新的胃癌筛查评分系统，该系统纳入了年龄、性别、HP抗体、PG/PG比值和G-17、腌制食品、油炸食品等7个变量。根据评分确定胃癌筛查目标。将人群分为胃癌高危组（17-25分）、中危组（12-16分）和低危组（0-11分）。对14929名计划胃镜检查的胃癌筛查目标人群的横断面研究发现，低危、中危、高危人群胃癌患病率分别为1.2%、4.4%、12.3%（P0.05）。001）。 70.8%的胃癌患者和70.3%的早期胃癌患者检出中高危人群。

声明3

建议胃癌高危人群进行内窥镜检查。对于无法接受传统内镜检查的患者，可考虑磁力胶囊胃镜检查。 （证据质量：中等；推荐强度：强，93.8%）

胃镜联合活检是目前诊断胃癌的金标准。一项包括6项队列研究和4项巢式病例对照研究的荟萃分析显示，内镜筛查可以降低亚洲人群胃癌的死亡率（RR=0.60，95%CI：0.49~0.73）。最近一项纳入中国上消化道癌症高发区63.75万名居民的多中心队列研究显示，与未邀请内镜筛查的对照组相比，内镜筛查组非贲门胃癌的发病率较低。死亡率和胃癌死亡率分别下降34%（RR=0.66，95%CI：0.59~0.73）和62%（RR=0.38，95%CI：0.33~0.45）。贲门胃癌死亡率下降42%（RR=0.58，95%CI：0.49~0.68）。国外两项回顾性研究显示，与非筛查组胃癌患者相比，内镜筛查组胃癌患者分期更早，中位随访10.5年期间，胃癌死亡风险降低64% (HR=0.36，95%CI：0.34~0.37)。

多项成本效益分析表明，内镜筛查和监测是降低胃癌死亡率的一种经济有效的方法。对17 项研究的系统回顾表明，内镜筛查在高发病率国家具有成本效益，而对高危人群进行有针对性的内镜筛查在中低发病率国家通常具有成本效益。对我国上消化道癌症高危地区人群的成本效益分析表明，食管癌和胃癌联合内镜筛查可能具有成本效益；每两年筛查一次是最佳策略。韩国、日本等胃癌高发国家已将内镜筛查纳入国家癌症筛查计划。考虑到我国庞大的人口基数，大规模胃镜筛查的经济负担巨大。对于通过无创筛查方法筛选出的胃癌高危人群，针对性的内镜检查是更为可行的筛查策略。

磁力胶囊内窥镜具有无创、相对简单、不良反应少等优点。可用于不能耐受常规内镜检查的老年人、儿童、孕妇等特殊人群的胃癌筛查。包括7项研究在内的荟萃分析表明，磁控胶囊内窥镜的诊断敏感性为87%（95%CI：84%~89%），且普遍耐受性良好，不良反应少。我国一项前瞻性两中心研究纳入了114名疑似胃病患者，分别接受了磁控胶囊内镜和传统内镜检查。结果表明，磁控胶囊内窥镜在内窥镜完成度和病灶检测方面均优于磁控胶囊内窥镜。与传统内窥镜检查类似，不良反应少，不会造成胶囊滞留。

声明4

内镜检查中发现有癌前病变或癌前病变的患者应进行密切的内镜随访。 （证据质量：低；推荐强度：强，87.5%）

根据Correa级联反应模型，肠胃癌在发展过程中经历萎缩性胃炎、肠化生、不典型增生等阶段。瑞典一项大型人群队列研究（包括40 万名患者）显示，大约每50 名萎缩性胃炎患者、每39 名肠化生患者和每19 名不典型增生患者中就有1 人在20 年内进展为腺癌。胃癌。

胃癌的发生、发展与胃黏膜萎缩或肠化生的严重程度、持续性HP感染、肠化不完全、家族史等多种因素有关。广泛或严重的胃粘膜萎缩或肠化生比单部位或轻度病变进展为胃癌的风险更高。目前，国际上常用的胃炎评估系统（胃炎评估手术链接，OLGA）（图1）和基于肠化生的胃炎评估手术链接（OLGIM）（图2）常用于萎缩性胃炎的评估。胃粘膜萎缩和肠化生的严重程度是分阶段的。分期越高，个体患胃癌的风险就越大。多项研究结果表明，OLGA或OLGIM III/IV期患者患胃癌或不典型增生的风险增加。然而，这两种分期系统都是基于活检标本的组织学评估，对于临床应用来说不够简单。日本学者于1969年提出的萎缩性胃炎Kimura-Takemoto分类法（图3）目前广泛应用于临床。这种分类是根据内镜检查下胃粘膜的颜色和粘膜下暴露的小血管来确定萎缩边界。根据是否超出贲门分为封闭式和开放式。每种类型又分为I、II、III三个级别，以评价胃萎缩情况。粘膜萎缩程度：C-C-为轻度萎缩，C-O-为中度萎缩，O-O-为重度萎缩。日本的一项单中心回顾性研究纳入了27,777 名患者。结果显示，C-I级、C-II级、C-III级、O-I级、O-II级、O-III级患者胃癌检出率分别为0。 %、0.25%、0.71%、1.32%、3.70% 和5.33%。另一项多中心观察性研究结果显示，Kimura-Takemoto分类的开放型（O-I~O-III）与胃癌风险显着相关，提示Kimura-Takemoto分类可作为可靠的胃癌风险评估依据。胃癌风险预测指标。胃癌的风险还与许多其他因素有关。两项荟萃分析的结果显示，不完全肠化生比完全肠化生患胃癌或异型增生的风险更高。一项随访16年的队列研究表明，持续性HP感染会加剧癌前病变的进展，而美国的一项回顾性队列研究发现，胃癌家族史也会加剧癌前病变的进展。因此，对于合并危险因素的萎缩性胃炎或肠化生患者应加强随访。

图1 胃炎评估系统(OLGA) 分期

图2 基于肠上皮化生的胃炎分期（OLGIM）

图3 胃粘膜萎缩内镜Kimura-Takemoto分型：C-I 萎缩粘膜局限于胃窦； C-II 萎缩粘膜边界到达胃角小弯； C-III 萎缩的粘膜边界到达胃上半身； O- 萎缩的粘膜边界到达贲门周围； O-为全胃萎缩； O-介于O-和O-之间

胃上皮内瘤变或不典型增生是胃的癌前病变，与胃癌的发生密切相关。国外一项队列研究报道，轻中度不典型增生患者确诊后5年内胃腺癌的年发病率为0.6%。 Meta分析显示，低度不典型增生患者胃腺癌的发病率为11.25（95%CI：3.91~21.22）/1000人年。活检组织学为LGIN的病变中有25%在内镜切除后被诊断为更晚期病变。病灶直径2cm，表面凹陷和表面结节是病理升级的主要因素。肉眼可见的LGIN 病变是在手术后诊断出来的。越晚期病变所占比例越高，为25%35%。日本一项前瞻性多中心观察研究中，术后病理升级的比例甚至达到了63%。最近韩国的一项回顾性研究表明，表面结节、糜烂、颜色不均匀、病灶长度1.5厘米是术后病理升级的危险因素。我国一项回顾性研究提示，孤立病灶、大病灶、明显肠化生是病理升级的危险因素。此外，颜色发白、边缘不规则、肠化生明显、第一年内两次以上组织学诊断为LGIN是疾病进展的预测因素。

关于癌前状态或癌前病变的内镜监测间隔的高质量证据很少。韩国的一项回顾性研究观察了2485例胃腺癌患者诊断前的内镜检查间隔与胃癌分期的关系。结果表明，内镜监测间隔越长，诊断时胃癌分期较高的风险就越大。内窥镜检查间隔3 年或更短也显示出类似的益处。日本50岁以上患者HP根除治疗后的成本效益分析显示，轻中度胃粘膜萎缩患者进行2年内镜监测，重度胃粘膜萎缩患者进行1年内镜监测是最佳预防措施HP消灭后。治疗胃癌最具成本效益的措施。对50 至69 岁新加坡华人的成本效益分析表明，1 年和2 年内窥镜监测均具有成本效益。

根据国内外共识，适用于累及胃窦、胃体的广泛萎缩性胃炎或肠化生患者，以及局限于胃窦部且有持续HP感染等危险因素的萎缩性胃炎或肠化生患者。一级亲属有胃癌家族史、肠化生患者建议每12年进行一次内镜随访。对于萎缩性胃炎或局限于胃窦的肠化生且无危险因素的患者，建议每3年进行一次内镜随访。对于LGIN患者，尤其是有危险因素的患者，建议及时进行内镜复查。如果疾病仍为LGIN 或更晚期，建议进行内镜治疗。 LGIN的内镜治疗除了常规的内镜黏膜切除术（EMR）和内镜黏膜下剥离术（ESD）外，还可以考虑射频消融和氩离子凝固术。手术等内镜损伤治疗，具体适应症请参考《胃低级别上皮内瘤变规范化诊治专家共识（2019，北京）》。对于重新评估时未发现LGIN 的患者，建议每6 至12 个月进行一次内镜检查。图4显示了胃癌筛查流程。

图4 胃癌筛查流程

六、内镜精查和术前评估

报表5

内镜检查前服用消泡剂和去粘液剂可以提高内镜检查的质量。 （证据质量：高；推荐强度：强，93.8%）

胃粘膜表面附着的泡沫和粘液会干扰内镜视野，从而影响病变的检测。胃镜检查前1530分钟口服消泡剂（如西甲硅油、西甲硅油）和粘液清除剂（如链霉蛋白酶、N-乙酰半胱氨酸），可清除胃内粘液和气泡，改善胃内视力。有助于提高微小病变的检出率。蒙罗伊等人。和埃尔瓦斯等人。通过两项随机对照研究证明，西甲硅油联合N-乙酰半胱氨酸可以显着改善内镜检查时胃粘膜的可见度。刘等人。通过多中心大样本随机对照研究得出结论，检查前使用西甲硅油和蛋白酶可显着增加粘膜清洁度，但对病灶检查率无显着影响。张等人在单中心随机对照研究中也得出了一致的结论。另外，服药后平躺转动身体也能有效改善胃内视力。

虽然目前尚无大样本数据证明消泡剂、去粘液剂能够提高早期胃癌的检出率，但良好的胃粘膜清洁度有利于早期胃癌的检出。此外，由于其价格低廉、不良反应少，国内外指南均推荐胃镜检查前常规使用。

声明6

满意的咽部麻醉有助于减少患者对内镜检查的不适反应；对于因严重焦虑或反射障碍而难以接受检查的患者，可谨慎使用镇静镇痛药，以提高内镜检查质量和患者接受度。花费。 （证据质量：中等；推荐强度：强，100.0%）

检查前5 min使用1%盐酸达克罗宁胶浆或1%利多卡因胶浆含服，或咽部喷雾麻醉，可减轻检查过程中患者不适感，提高患者配合度。另外，镇静剂可缓解患者的焦虑和不适，而镇痛药可在不降低意识的情况下减轻疼痛。一项荟萃分析表明，此类药物使用可减少患者的不适并增加对复查接受度。从内镜医师的角度来看，此类药物使用也是有效的。Kashiwagi等进行的一项随机对照试验显示，使用镇静药物可提高内镜医师在上消化道内镜检查中的满意度。国外指南也指出，麻醉药物使用可有效提高内镜诊断质量并且有利于内镜下治疗的相关操作。此类药物的不良反应包括呼吸抑制、循环抑制、心动过缓、心律失常等，甚至包括死亡在内的严重不良事件。操作过程及检查后对患者密切监测十分必要。目前尚无研究表明镇静剂和镇痛药有助于早期胃癌的检测。对焦虑或身体反射强烈的患者，此类药物可有效提高内镜检查的质量。使用镇静剂或镇痛药过程中，须配备合理的设备及预防措施。 陈述7 早期胃癌的检出率与检查时间密切相关，应保证足够的检查时间。（证据质量：高；推荐强度：强，93.8%） 检查过程中，应遵循规范的检查顺序，对上消化道进行细致全面的检查，保证内镜留图的数量及质量；对病变部位重点观察，仔细留图。检查过程中，如有黏液和气泡，应用清水和祛黏液剂和祛泡剂及时冲洗后再继续观察。

早期胃癌检出率与内镜检查持续时间相关。Teh等发现内镜检查时间≥7 min对早期胃癌检出率高于检查时间<7 min（0%比0.9%）。Kawamura等发现检查时间≥5 min对早期胃癌检出率高于检查时间<5 min（0.4%比0.2%）。Park等发现检查时间>3 min组对早期胃癌检出率高于检查时间≤3 min（0.09%比0.06%）。基于以上结果，较长的检查时间有益于早期胃癌病变的检出。 陈述8 在早期胃癌内镜检查中，结合图像增强内镜和放大内镜优于单独白光内镜检查。（证据质量：高；推荐强度：强，100.0%） 早期胃癌在白光下不具有明显的特征性，难以辨别，易与胃炎等良性病变的黏膜改变相混淆，可借助图像增强内镜增加检查的准确率。色素内镜是在常规内镜检查的基础上，将色素染料喷洒至需观察的黏膜表面，使病灶与正常黏膜对比更加明显，从而有助于病变的辨认和活检准确性；另外色素内镜可对早期胃癌的边缘和范围进行准确判断，提高内镜下黏膜切除完整性。常用的染料包括靛胭脂、亚甲蓝、乙酸等。色素内镜有益于早期胃癌及癌前病变的检出。Zhao等进行一项荟萃分析，纳入10项研究、699例患者，色素内镜的汇总敏感度、特异度和曲线下面积分别为0.90（95%CI：0.87~0.92）、0.82（95%CI：0.79~0.86）和0.95，显著优于单独使用白光内镜。 电子染色内镜可不喷洒染色剂就能显示腺管形态的改变，还可清晰观察黏膜浅表微血管的形态，并在普通白光和电子内镜之间切换对比观察，操作简便。电子染色内镜以窄带光成像（narrowbandimaging，NBI）为代表，NBI系统在视频内镜系统中涉及两种波长，（415±30）nm和（540±30）nm，这两种波长可被血红蛋白吸收，从而实现黏膜表面的微血管结构的可视化。一项纳入44项研究的荟萃分析得出NBI对异性增生的敏感度和特异度分别为87.95%（95%CI：84.0%~89.0%）和97.95%（95%CI：97.0%~98.0%）。Pimentel‑Nunes等在一项纳入西方5个国家医疗中心的研究表明相比于白光检查，NBI对异型增生的敏感度由74%上升至92%。Yoshida等在一项随机对照串联试验中得出，白光下及NBI下对早期胃癌的检出率分别为1.9%和2.3%（P=0.412），但NBI下对早期胃癌的阳性预测值为20.9%，显著高于白光下对早期胃癌的阳性预测值（13.5%，P=0.015）。因此，NBI对早期胃癌的诊断表现出优于白光的性能，白光结合NBI观察可增加早期胃癌病变的检出。 其他电子染色内镜方式包括蓝光成像（bluelaserimaging，BLI）、联动成像（linkedcolorimaging，LCI）、i‑Scan光学增强（opticalenhancement，OE）、智能分光比色内镜（fujiintelligentchromoendoscopy，FICE）等，LCI、FICE以远景观察为主，NBI、BLI、OE以近景放大观察为主，均在早期胃癌的检测中发挥重要作用，推荐在检查中根据需要安排使用。 早期胃癌镜下特征包括黏膜色调改变（发白或变红）、血管消失、黏膜轻微抬高或凹陷、结节，以及褶皱异常聚集或消失等。当白光下观察到可疑早期胃癌病变时，推荐升级至图像增强内镜进行检查。放大内镜可将胃黏膜放大几十甚至上百倍，可观察胃黏膜腺体表面小凹结构和黏膜微血管网形态特征的细微变化，尤其是与电子染色内镜相结合，黏膜特征显示更为清楚，具有较高的鉴别诊断价值。电子染色内镜结合放大内镜检查，可鉴别胃黏膜病变的良恶性，还可判断恶性病变的边界和范围。 多项研究表明，NBI联合放大内镜检查有益于早期胃癌诊断。Ezoe等通过一项多中心随机对照研究表明，对于长径<1 cm的早期胃癌病变，放大NBI检查的准确率、敏感度和特异度分别为90.4%、60.0%和94.3%，单独白光检查的准确率、敏感度和特异度分别为64.8%、40.0%和67.9%，而白光检查联合放大NBI检查的准确率、敏感度和特异度分别为96.6%、95.0%和96.8%。Yao等进行了一项多中心前瞻性研究发现，放大NBI检查的准确率、敏感度和特异度分别为98.1%、85.7%和99.4%。一项荟萃分析纳入10项研究、2 153例病变，证实放大NBI对早期胃癌的诊断效能明显优于白光检查，对于长径<1 cm的病变同样具有优势。放大BLI是另一种窄带光检查方法，可用于早期胃癌的诊断，其检验效能显著高于白光检查。Dohi等开展了一项前瞻性多中心研究，分别通过放大BLI、放大BLI‑bright及放大NBI对114例胃部病变进行评估，三者对边界线的观察率分别为96.1%、98.1%和98.1%，对不规则表面微结构的观察率分别为95.1%、95.1%和96.2%，差异均无统计学意义；而对不规则表面微血管的观察率分别为97.1%、90.4%和78.8%，差异有统计学意义（P<0.001）。研究得出结论，放大BLI和放大BLI‑bright可能在对病变表面微血管的观察方面优于放大NBI。 陈述9 超声内镜检查术（endoscopicultrasonography，EUS）等方法可作为辅助诊断工具用以判断早期胃癌浸润深度。（证据质量：中；推荐强度：强，50.0%） 浸润深度对早期胃癌治疗策略的选择十分重要。在白光内镜下，皱襞肥大融合、病变长径>30 mm、明显色红、表面不规则、边缘隆起等提示黏膜下浸润。当白光下判断困难时，EUS可作为一种有效的辅助诊断工具。一项荟萃分析结果显示，EUS区分病变T1a（黏膜）与T1b（黏膜下）的敏感度和特异度分别为0.87（95%CI：0.81~0.92）和0.75（95%CI：0.62~0.84）。Tsujii等在一项前瞻性多中心研究中比较了EUS和普通内镜对浸润深度的判断，结果显示内镜检查、EUS、内镜检查结合EUS对病变浸润M~SM1或SM2~MP判断的准确率分别为58.3%、75.7%和78.9%。然而也有研究得出相反结论，Choi等在一项前瞻性研究中得出常规内镜对浸润深度判断的准确率优于EUS（73.7%比67.4%，P<0.001）。因此，建议EUS可作为有效辅助手段，在常规白光内镜检查基础上辅助判断早期胃癌的浸润深度。 在临床实践中，黏膜隆起征和纠集状态往往代表浸润范围和深度，可以通过胃不同充气状态比较病变所在胃壁的延展性和僵硬程度大致判断早期胃癌的浸润深度，若病变侵入黏膜下层较深，病变所在胃壁延展性随之变差。同样原理，也可采用鼠齿钳对病变进行提拉，若病变可被鼠齿钳完全提起，则病变为浸润深度在黏膜下层以内的早期癌。一项单中心研究表明，鼠齿钳对病变深度判断的特异度、敏感度、准确率分别为95.7%、80.0%和92.9%。鼠齿钳提拉法可辅助术者判断浸润相对较深的早期胃癌的黏膜下层黏连度，可评估早期胃癌ESD术中黏膜下注射的难易程度。 陈述10 人工智能（artificial intelligence，AI）可用于早期胃癌的辅助诊断。（证据质量：中；推荐强度：强，100.0%） 另外，基于内镜图像准确判断浸润深度对诊疗方法的选择也十分重要。Zhu等使用基于卷积神经网络的CAD系统确定胃癌浸润深度，研究发现该系统曲线下面积为0.94，敏感度为76.47%，特异度为95.56%，总体准确率为89.16%，其准确率以及特异度均显著高于内镜医师。Goto等采用AI分级系统帮助内镜医师预测胃癌浸润深度，研究发现当AI与内镜医师合作时，其准确率、敏感度和特异度分别为79.6%、74.4%和84.8%，显著高于单独的AI系统或内镜医师，提示AI与内镜医师合作可提高早期胃癌浸润深度的诊断能力。AI系统中早期胃癌病灶图片被模型漏诊的情况也很常见，模型将平坦型早期胃癌图片分别诊断为浅表性胃炎和正常的原因为这些图片中部分病灶在形态上与浅表性胃炎相似，与周围黏膜区分度不高。另一部分病灶远景拍摄下病灶颜色、纹理等特征不明显，易被模型忽视，出现漏诊情况。同样，模型也将部分良性病灶误诊为早期胃癌，特别是没有放大和染色内镜图片的情况下。AI在视频系统中可以获取更多的病变信息，其识别灵敏度高达92.3%，但在真实的临床应用场景中，视频中出现的运动模糊、反光、黏膜不干净等低质量画面都对模型识别造成一定干扰。 七、适应证及内镜下治疗 陈述11 早期胃癌的内镜下切除要严格遵循适应证。（证据质量：高；推荐强度：强，100.0%） 随着早期胃癌内镜下治疗相关研究的深入，早期胃癌的适应证也在不断完善，目前建议早期胃癌的内镜下切除适应证如下。 绝对适应证：（1）无合并溃疡的分化型黏膜内癌（cT1a）；（2）病灶长径≤3 cm、有溃疡的分化型黏膜内癌；（3）胃黏膜HGIN。 扩大适应证：（1）病灶长径≤2 cm、无溃疡的未分化型黏膜内癌（cT1a）；（2）未能完整切除而复发的符合绝对适应证的病变。 近年来，随着世界范围内镜超级微创的发展，各国学者对扩大适应证的早期胃癌切除进行了广泛的探索，对于未分化型和SM层长径>3 cm的患者，低于10%的淋巴结转移率是否应进行内镜下超级微创治疗是目前的热点问题。中国人民解放军总医院的令狐恩强教授团队对内镜下扩大适应证和相对适应证的患者提出了内镜下切除病变结合腹腔镜清扫淋巴结的治疗方案。同外科微创腹腔镜相比，相近的淋巴结转移率前提下，内镜超级微创治疗早期胃癌可以保留胃的解剖完整性，提高患者生活质量。 陈述12 对于伴有高危因素的胃LGIN或病变可疑黏膜下浅层浸润等特殊情况，可进行诊断性切除。（证据质量：中；推荐强度：强，100.0%） 对于一些患者，可尝试进行内镜下切除治疗，如伴有高危因素的LGIN患者，病变可疑黏膜下浅层浸润但内镜下评估难以确认，内镜下切除或外科手术难以决策的患者。 胃LGIN的发病率0.45%~1.1%，癌变率0.45%~14.3%，每年约0.6%的患者进展为胃癌。因取材部位及样本数等限制，基于内镜活检样本的病理诊断与病变本身的病理改变并不总是完全一致。一项对于3 303例EMR术前诊断为LGIN患者的荟萃分析表明，16.7%的患者手术标本病理提示HGIN，6.9%的患者提示早期胃癌。在内镜活检提示LGIN的患者，伴有以下高危因素时，多出现病理升级，实际病理改变多为HGIN或早期胃癌：（1）病变长径>2 cm；（2）表面发红的凹陷型病变；（3）伴有结节样改变的病变。因此，对于内镜下活检提示LGIN且合并高危因素的患者，在获得患者知情同意后，可尝试进行内镜下诊断性切除。相关研究表明，对于早期胃癌患者进行内镜下黏膜剥离等操作，并不增加淋巴结转移风险，且对预后无明显影响。国内外的多项指南共识均建议，对于内镜下评估困难的可疑黏膜下浅层浸润，难以采取内镜切除或外科手术进行临床决策的患者，可尝试进行诊断性内镜下切除。 陈述13 早期胃癌的治疗，可根据病变的大小、形态、病理类型等特征，选用合适的治疗方式对病变进行切除。（证据质量：中；推荐强度：强，76.9%） 充分考虑患者的病情、病变的特征、治疗机构的治疗环境和内镜医师的经验后，选择最佳的超级微创治疗方法。多项荟萃分析结果显示，ESD的整块切除率高于EMR。与EMR相比，ESD不受病变大小的限制，能够实现对病变的整块切除。有文献报道，对于长径>1cm的肿瘤，EMR的整块切除率显著低于ESD。 EMR：EMR是最早应用于早期胃癌的内镜下治疗方法。由于EMR对于较大病变的整块切除率低，因此，目前推荐EMR主要适用于无溃疡型改变，并且长径≤1 cm的病变。EMR的操作方法大致可分为两种基本类型：（1）非吸引法：主要包括黏膜下注射-圈套器切除法、黏膜下注射-预切-切除法等；（2）吸引法：主要包括透明帽法和套扎器法。不同的EMR方法，操作步骤有所不同，主要操作步骤如下：（1）明确病变边界，可对病变进行标记；（2）黏膜下注射：对病变进行黏膜下注射，使病变充分抬举；（3）切除病变：可采用圈套器、套扎器、透明帽等，对病变进行切除；（4）创面处理：根据切除后创面情况，可使用电凝钳、氩气或金属夹对创面进行止血等处理。 ESD：ESD是在EMR基础上发展起来的技术，已成为内镜下治疗早期胃癌的标准治疗方式。相比较于EMR，ESD可以实现病变整块和完全切除，从而减少术后残留和局部复发，适用于早期胃癌的扩展适应证，包括：（1）无溃疡的分化型黏膜癌，无论肿瘤大小（>20mm）；（2）分化型黏膜癌，溃疡形成，长径≤30mm；（3）深度<500µm（SM1）、长径≤30mm的分化型黏膜下浸润癌；（4）无溃疡、长径≤20mm的未分化黏膜癌［168］。操作步骤如下：（1）病变标记：通过染色或放大内镜等，明确病变边界，距边界3~5 mm处，使用电刀或APC等进行标记。（2）黏膜下注射：按先远侧后近侧的顺序，于病变周围分多点行黏膜下注射，使黏膜层与固有肌层分离，病变充分抬举。（3）环形切开：病变充分抬举后，环周切开病变边缘黏膜。（4）黏膜下剥离：使用电刀于病变下方进行黏膜下剥离，直至完整剥离病变。在剥离过程中，间断进行黏膜下注射以保证黏膜下抬举充分，并应用电刀或电凝钳处理暴露血管。在剥离过程中，可使内镜下牵引技术，改善黏膜下剥离视野，降低ESD操作难度，提高手术效率。（5）创面处理：使用电凝钳或APC等对创面，尤其使切缘周围暴露血管进行充分的处理，必要时可喷洒生物蛋白胶、黏膜保护剂等保护创面。虽然没有对比研究EMR和ESD对早期胃癌治疗效果的RCT研究，但纳入多项研究的荟萃分析结果显示，ESD比EMR能够获得更高的整块切除率，尤其是对于≥1 cm的病变。 隧道法内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal tunnel dissection，ESTD）：ESTD是消化内镜隧道技术的分支之一，是通过建立黏膜下隧道，完整切除消化道早期胃癌的新方法，主要适用于病变横径≥3 cm的大面积早期胃癌，贲门部、胃体小弯侧、胃窦大弯侧是比较合适的操作部位。ESTD的操作步骤如下：（1）环周标记病变。（2）黏膜下注射。（3）黏膜切开：一般按照先肛侧后口侧的顺序，使用电刀沿着标记切开肛侧及口侧黏膜。（4）隧道建立：从口侧开口处行黏膜下剥离术，边注射边剥离的办法建立一条由口侧开口至肛侧开口的黏膜下隧道。建立隧道过程中注意观察两侧标记点，并保证隧道建立方向同病变形态及走形一致，避免黏膜的过多剥离。（5）病变切除：电刀沿边界同步切开两侧黏膜，直至病变完整剥离切除。（6）创面处理。与标准ESD相比，ESTD在隧道内剥离可减少黏膜下注射次数、两边组织相互牵拉能够获得更好的操作视野，而且内镜前端透明帽具有一定的钝性分离作用，从而提高剥离效率、降低并发症发生率。 在ESD的治疗过程中，充分的黏膜下层暴露能够有效提高剥离效率和治疗安全性。应用内镜下牵引技术，能够有效改善黏膜下剥离视野。在过去的一些年中，内镜下牵引技术和牵引装置得到不断发展。目前报道研究较多的牵引方法主要有金属夹-牙线法、磁力牵引法、八字环法、弹簧圈-金属夹法等，研究结果显示，在早期胃癌ESD治疗中，应用内镜下牵引技术能够有效缩短手术操作时间。金属夹-牙线法由于易获得和操作简单，在临床上应用较为广泛。一项日本的纳入640例患者的多中心、随机对照研究结果显示，对于胃体中上段大弯侧的病变，金属夹-牙线法能够显著缩短手术时间（104.1 min比57.2min，P=0.01），并降低总体手术并发症的发生。对于≤2 cm、位置较难剥离或黏膜下层粘连较重的早期胃癌，可考虑应用混合ESD对病变进行切除。混合ESD是在进行了充分的黏膜下剥离后，采用圈套器对剩余病变进行整块切除的方法。一项随机对照研究显示，与传统ESD对比，对于≤2 cm早期胃癌，混合ESD能够有效缩短操作时间（33.16min比62.46min，P<0.000 1），而治疗效果和手术并发症与传统ESD相当。另一项对于≤1.5 cm的早期胃癌的前瞻性研究结果显示，混合ESD的治愈性切除率可达到94.7%（54/57）。

八、并发症及处理

陈述14 早期胃癌超级微创治疗并发迟发性出血，建议首选内镜下诊治。（证据质量：高；推荐强度：强，100.0%） 内镜下止血的方法包括电凝、钳夹封闭（止血钳或金属夹）、黏膜下注射等。术后二次内镜检查对预防术后迟发出血无明显临床意义，暂不建议常规进行。一旦出现迟发性出血，应尽快行急诊内镜止血处理。ERB‑unc级需及时转送介入栓塞或外科行手术治疗。 陈述15 早期胃癌超级微创治疗发生术后穿孔，可选择内镜下处理，如内镜下治疗困难或失败，应及时转送外科手术。（证据质量：中；推荐强度：强，75.0%） 首先，“穿孔”一词指消化道管腔全层破损。由于非隧道技术中黏膜层必然损伤，故“穿孔”主要指包含固有肌层的消化道全层损伤，固有肌层部分损伤未被考虑其中。穿孔在超级微创治疗中可分为术中穿孔和迟发性穿孔，其发生率为0.5%~4.1%。病灶超过20 mm、病变位于上1/3胃腔以及术中过度电凝止血均是发生穿孔的危险因素。过多使用电刀切割胃壁肌层及凝结血管、术后创面肌层直接暴露于胃酸及胆汁中、手术时间过长等，均可引起局部黏膜血流动力学改变，致使局部黏膜缺血，从而导致穿孔的发生。 术中穿孔首先推荐内镜下夹闭创面，多可成功封闭。迟发性穿孔是在术后发生的穿孔，其可能是由于过度的电凝烧灼导致肌层薄弱。在患者经口饮食之前发生的迟发性穿孔首选超级微创治疗，如金属夹或内镜吻合夹夹闭术、补片或纤维蛋白胶封堵及荷包缝合等。若内镜下封闭失败或合并严重腹膜炎的患者，应及时进行外科干预。 我国的令狐恩强教授提出内镜术中固有肌层损伤程度（muscularispropriainjury，MPI）分级（表4），旨在对病变粘连严重程度、手术操作熟练程度、术后创面情况进行量化评估。MPI分级采用三级五分法。MPI‑0级（图5A）：固有肌层无损伤。MPI‑i级（injury）：固有肌层有损伤，但未穿破。MPI‑i级分为2个亚级。MPI‑ia级（图5B）：固有肌层未完全穿破，加压后腔内气体不渗透到腔外；MPI‑ib级（图5C）：固有肌层未完全穿破，但加压后腔内气体渗透到腔外。MPI‑p级（perforation）：固有肌层完全穿破。MPI‑p级分为2个亚级。MPI‑pa级（图5D、5E）：固有肌层穿破，内镜下可成功修补；MPI‑pb级（图5F）：固有肌层穿破，内镜下无法处理，需外科处理的固有肌层损伤。 表4 内镜下手术中固有肌层损伤程度（MPI）分级

图5　内镜术中固有肌层损伤程度（MPI）分级采用三级五分法5A：MPI‑0级，早期胃癌内镜黏膜下剥离术（ESD），术中可见创面固有肌层完整；5B：MPI‑ia级，早期胃癌ESD，术中可见创面固有肌层损伤，加压不漏气；5C：MPI‑ib级，胃固有肌层肿物内镜黏膜下挖除术，术中可见创面固有肌层损伤，加压漏气；5D：MPI‑pa级，早期胃癌内镜下全层切除术，术中固有肌层主动穿破；5E：金属夹成功夹闭破口；5F：MPI‑Pb级，结肠肝区息肉切除术，术中可见固有肌层全层破损，金属夹夹闭失败，转外科治疗 随着内镜操作技术的发展，MPI‑pb级固有肌层穿破较少见，大部分固有肌层损伤可内镜下处理或无须特殊处理，但术后仍需对患者密切观察，并给予禁食、胃肠减压、抗感染等保守治疗措施。除病变本身的因素外，内镜医师操作水平及内镜器械也是影响分级的因素。病灶超过20mm、病变位于上1/3胃腔、术中过度电凝止血、操作难度大及内镜下剥离器械及黏膜下注射液的开发尚不够完善，均是发生固有肌层破损的危险因素，绝大多数固有肌层破损术中发生。术中避免对创面进行过度电凝，喷洒生物蛋白胶等保护创面，吸除残存气体、液体，可能对预防术后迟发性固有肌层破损有一定帮助。为避免固有肌层破损，术中应及时止血，始终保持治疗过程中视野清晰。反复黏膜下注射使病变与黏膜下分离、应用不易快速吸收的注射剂，有助于降低固有肌层破损发生率。 陈述16 胃腔狭窄或变形主要见于贲门、幽门或胃窦部面积较大的超级微创治疗后，可选择内镜下球囊扩张及切开松解等治疗方式。（证据质量：低；推荐强度：强，66.7%） 早期胃癌超级微创治疗术后原病变部位固有肌层破坏和纤维化，局部形成狭窄，严重影响患者的生活质量。术后狭窄相对少见，常见于术后黏膜缺损程度≥3/4周的患者，主要发生于贲门与幽门区等，与这些部位的管腔较窄、胃壁较薄相关。减少黏膜炎症反应会减轻固有肌层的破坏及延缓纤维化进程，可一定程度预防狭窄。预防及治疗术后狭窄形成，临床常用有内镜下球囊扩张、切开松解以及口服或者局部注射糖皮质激素等。 一些新方法如CHST15siRNA、组织移植、细胞膜片移植等显示了较好的前景，但目前的研究较少，尚需更多的多中心、大样本随机对照研究证实其有效性及安全性。

九、规范化的术后管理

陈述17 术后预防出血和促进人工溃疡愈合首选强抑酸制剂。（证据质量：高；推荐强度：强，80.0%） 早期胃癌内镜下切除后的人工溃疡具有一定的迟发性出血风险，术后应当常规预防性应用质子泵抑制剂（protonpumpinhibitors，PPI）等抑酸药物。PPI在抑制酸分泌有效性方面优于H2受体拮抗剂（histamine2‑receptorantagonists，H2RAs），故目前临床上PPI常作为预防术后出血和促进溃疡愈合的首选用药。目前研究大多建议从手术当天起静脉应用PPI（如艾普拉唑首日20 mg，第2、3天10mg，每日1次），2~3d后改为口服标准剂量PPI，疗程4~8周，直至溃疡愈合。操作时间长、剥离范围大、病变位于胃中下2/3、使用与胃损伤或出血潜在相关的药物等为胃ESD术后迟发出血的危险因素，伴有上述危险因素的患者建议采用8周PPI疗程。人工溃疡范围大、术中反复电凝止血、凝血功能异常、糖尿病患者等为已知的胃ESD人工溃疡延迟愈合的危险因素，因此，伴有上述高危因素的患者，可酌情增加PPI用量、延长疗程或加用胃黏膜保护剂。 陈述18 早期胃癌超级微创治疗围术期预防性使用抗生素应遵循相应指征。非全层缺损、低风险患者可不使用抗生素，非全层缺损但高风险患者建议使用抗生素，全层缺损均建议使用抗生素。（证据质量：高；推荐强度：强，84.6%） 早期胃癌内镜下切除术围手术期菌血症的发生率为2.5%~4.3%，且极少引起败血症、脓毒血症等严重感染情况，不推荐常规预防性使用抗生素。药物的选择参照国家卫计委发布的《抗菌药物临床应用指导原则（2015版）》，术后可选用第1或2代头孢菌素，酌情加用硝基咪唑类药物。术后用药总时间一般不应超过72 h，但可酌情延长。早期胃癌超级微创治疗术中非全层缺损、低风险患者可不使用抗生素，非全层缺损但高风险患者建议使用抗生素，全层缺损均建议使用抗生素。高危险因素包括：手术时间长、病变切除范围大、高龄、消化道大量出血、糖尿病、免疫功能低下（特别是接受器官移植者）及营养不良等。 陈述19 早期胃癌患者合并HP感染，应及时行HP根除治疗。（证据质量：高；推荐强度：强，100.0%） 国际癌症研究机构在2014年发布了将根除HP作为预防胃癌的策略；Lee等对根除HP以预防胃癌发生的有效性综合了24项研究，对48 064个病例的大样本进行了荟萃分析，结果显示，根除HP能够有效降低胃癌发病的风险并在分层分析中指出胃癌发病高危因素的人群根除HP获益更大；2020年Ford等发表的关于根除HP预防胃癌的荟萃分析显示，在无症状人群中，根除HP可使胃癌发生风险下降46%（P<0.000 1）。由于HP根除后早期胃癌形态会扁平化，并且体积会变小，从而影响病变的观察与判断，因此早期胃癌患者合并HP感染，根除治疗应在术后及时进行。目前推荐铋剂四联（PPI+铋剂+2种抗生素）作为主要的经验性治疗根除HP方案，具体参考《第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告》。多项随机对照试验和荟萃分析的结果显示，根除HP治疗可显著降低早期胃癌术后异时癌的发生率，并且提出在根除治疗之后，需要定期进行内镜随访。Asaka等提出对于萎缩性胃炎患者，建议1年后进行内镜随访。

十、术后病理评估

陈述20 早期胃癌内镜切除术后标本需进行规范化处理，必要时制作复原图，有助于精确化评估。（证据质量：低；推荐强度：强，93.8%） 固定：内镜切除术后标本应适度延展避免过度牵拉，迅速用细针固定于平板上，黏膜面朝上，在标本周围标记体内的相对位置，例如口侧、肛侧等。尽快于0.5 h内将标本浸泡于10%中性缓冲福尔马林中室温下固定24~48 h。取材及制片：内镜切除术后标本应全部取材。病变距水平边缘最近的部位做切线，垂直于该切线方向进行第一刀取材，之后每间隔2~3 mm平行切割组织，如标本过大，可进行改刀，将一条分为多条并进行详细标记，改刀前后应分别拍照，便于后期病理还原。将标本依次编号、脱水、按同一方向立埋，其中第一条及最后一条组织应注意翻转180°单独进行包埋，之后进行制片及HE染色。制作复原图：如有条件，建议准确分析记录每条组织切片病变大小、病理类型、浸润深度等，根据编号在大体组织标本上还原出病变位置，最后标记出内镜下的病变位置。 陈述21 规范化病理报告应包括肿瘤大小、部位、大体类型、有无溃疡、组织学类型、未分化型癌的分布、浸润深度、切除边缘评价、是否脉管浸润等。（证据质量：低；推荐强度：强，100.0%） 内镜下应记录标本的部位、大小及巴黎分型，通过组织学观察评估病灶是否有溃疡或溃疡瘢痕，但溃疡瘢痕及活检瘢痕较难以辨别，通常活检瘢痕表现为黏膜肌层下方局限的纤维化，也可借助于内镜及影像学辅助评估，当全面评估后仍难以鉴别时可记录为UL1。同时周围黏膜的非肿瘤性病变，包括炎症反应、萎缩、肠上皮化生等改变及其严重程度也应有所记录。 组织学分型参考胃黏膜上皮肿瘤性病变的WHO及维也纳分型，分为无上皮内瘤变、不确定的上皮内瘤变、LGIN、HGIN和黏膜下浸润癌。胃癌包括管状腺癌、黏液腺癌、腺鳞癌、鳞癌、印戒细胞癌、未分化癌等。当存在混合类型时，按照相对面积降序记录相应组织类型。 浸润深度包括黏膜固有层、黏膜肌层、黏膜下层，黏膜下层还应区分SM1（黏膜下层侵犯深度<500 μm）和SM2（黏膜下层侵犯深度>500 μm）。内镜切除术后标本包括水平切缘（HM）及垂直切缘（VM），切缘阴性是指在切除组织的各个水平或垂直电灼缘均未见到肿瘤细胞。切缘阴性，但癌灶距切缘较近，应记录癌灶与切缘最近的距离；水平切缘阳性，应记录阳性切缘的块数；垂直切缘阳性，应记录肿瘤细胞所在的部位（固有层或黏膜下层），必要时可做免疫组织化学染色帮助判断切缘是否有癌灶残留。脉管浸润是评估内镜切除术后是否需补充外科手术治疗的重要依据，肿瘤侵犯越深，越应关注此项，可以借助电子显微镜下免疫组化及特殊染色加以确认。

十一、术后监测和随访

陈述22 早期胃癌内镜切除术后的治愈性评价，围绕“原发病变切除情况”及“淋巴结转移风险”两方面，采用eCura评价系统进行评估，并在此基础上决定后续治疗及随访方案。（证据质量：高；推荐强度：强，100.0%） 既往早期胃癌内镜切除术后的治愈性评价分为绝对治愈性切除、扩大适应证的治愈性切除和非治愈性切除，对于非治愈性切除患者，建议补充外科手术治疗。接受根治性手术的患者中只有5%发生淋巴结转移，同时日本一项大规模回顾性研究表明，ESD后未接受额外治疗的患者和接受根治性手术的患者的五年生存率分别为97.5%和98.7%，临床效果上差异不大。对所有此类患者的外科建议可能存在过度治疗，因此日本的一项大规模多中心研究开发了eCura评价系统，围绕“原发病变切除情况”及“淋巴结转移风险”两方面进行超级微创治疗术后治愈性评价，目前已得到国内外多项指南、共识采纳，有助于为早期胃癌内镜切除患者提供合理和个体化治疗决策。 陈述23 eCuraA/B相当于治愈性切除，局部复发及转移概率较低，无须补充治疗。（证据质量：中；推荐强度：强，93.8%） eCuraA/B均需满足整块切除、水平切缘阴性（HM0）、垂直切缘阴性（VM0）、无淋巴血管浸润（ly0、v0）。其中eCuraA还需满足以下条件之一：（1）pT1a（M）、UL0、组织学分型以分化型为主；（2）pT1a（M）、UL0、组织学分型以未分化型为主、病变≤2 cm；（3）pT1a（M）、UL1、组织学分型以分化型为主、病变≤2cm。eCuraB需满足：pT1b（SM1）、组织学分型以未分化型为主、病变≤3 cm。eCuraA/B通常被认为是治愈性切除，亚洲国家中治愈性切除术后复发率为0.2%~1.4%，5年总生存率及疾病特异性生存率为97.1%和100%，异时性癌的发生率为2.8%~15.9%，5年、7年、10年累积发生率为9.5%、13.1%和22.7%。因此建议eCuraA每年进行1~2次内镜复查，eCuraB除每年进行1~2次内镜复查外还应进行腹部超声或CT检查，主要目的是监测局部复发、转移及异时性癌的发生。一项对243例胃癌超级微创治疗术后随访（中位时间位5年）的研究表明，异时性癌的发生率在10年后降低。然而Kato等和Min等报告的更大样本量的研究中，提示异时性癌的累积发病率曲线呈线性增加趋势，因此需长期随访。 陈述24 eCura C1存在肿瘤局部复发及淋巴结转移风险，建议补充内镜、外科手术治疗或密切随访。（证据质量：中；推荐强度：强，87.5%） 在分化型早期胃癌中，满足eCuraA/B其他条件，但未实现整块切除或切缘阳性时定义为eCura C1，可导致局部残留/复发。病变边缘炎症反应、萎缩、肠上皮化生等因素的干扰导致无法精确评估病灶边缘、技术问题导致分块切除是导致水平切缘阳性的主要原因。eCura C1肿瘤淋巴结转移风险较低，可选择补充ESD、内镜下消融治疗或外科手术治疗，同时考虑到初次ESD治疗的热效应，也可选择密切随访。 单纯水平切缘阳性的eCura C1补充外科后，标本中肿瘤残留率40%~60%。有研究表明水平阳性切缘长度≥6 mm或病变长径≥2 cm是肿瘤残留/复发的独立危险因素。Hwang等的回顾性研究建立了针对于该类患者的评价系统，将标本分为口、肛、前、后4个方向，其中阳性方向≥3、阳性长度累计≥2.5 mm、术式为EMR各占1分，未分化癌为主型及切缘阳性率（阳性切缘总长度/肿瘤边界总长度）≥3.5%各占3分，总分<3分可选择密切随访，总分≥3分建议补充手术或ESD。Kim等的研究也表明多个切缘阳性的患者肿瘤残留的概率更大。Kim等的研究表明未分化型和多方向受累是肿瘤残留的高危因素。 对于垂直切缘阳性eCura C1，由于无法内镜下治疗，补充外科手术似乎是唯一可选择的方案，考虑ESD治疗的热效应及垂直切缘阳性通常是因为标本损伤等因素，补充外科手术治疗常导致过度治疗。Noh等及Hayasaka等的长期随访研究表明垂直切缘阳性eCura C1患者，补充外科手术治疗及密切随访之间无统计差异。因此对于充分评估排除SM2浸润的单纯垂直切缘阳性的eCura C1患者可选择密切随访。 Hwang等的研究表明手术组的生存率高于内镜组及观察组，亚组分析中补充ESD或APC差异无统计学意义。Kim等研究经过长期随访表明重复ESD及APC可代替外科手术。Kim等的研究中，对补充外科手术组、重复ESD组及APC组的患者进行随访，随访时间分别为24个月及58.9个月（中位），均未发现肿瘤复发。对于初次ESD术后水平切缘阳性的患者，补充ESD、APC或外科手术治疗没有统计学差异。因此建议针对单纯水平切缘阳性的eCura C1患者，如可疑淋巴结转移风险，建议补充外科手术治疗，其余建议补充ESD治疗。但值得注意的是由于初次ESD术后导致的黏膜下纤维化，再次ESD操作难度更大、穿孔风险更高，内镜医师应充分评估治疗获益及风险后谨慎选择治疗方案。APC因手术操作时间短、操作简单、并发症发生率低，在高龄、手术高危人群、扁平病灶中得到推荐应用，但APC无法在组织学上证实肿瘤完全根除，补充治疗后仍需密切随访。 关于补充治疗的时机，目前尚无相关指南推荐，Jeon等的研究对eCura C患者进行长期随访，随访时间为（79±55.7）个月，单纯水平切缘阳性的eCura C1患者术后3个月内补充治疗较3个月之后补充治疗的复发率更低（P=0.003，HR=0.017，95%CI：0.002~0.260），考虑原因为内镜术后的溃疡修复期一般为2~3个月，切除部位在修复过程中不断缩小，可引起残留的病变异位。 陈述25 eCuraC2存在较高的复发或淋巴结转移风险，建议补充外科手术治疗或充分告知风险后随访。（证据质量：高；推荐强度：强，93.7%） 所有不符合eCura A/B/C1的切除为eCuraC2。一项荟萃分析提示内镜下治疗达到eCuraC2的患者淋巴结转移率为8.0%（95%CI：7.1%~8.9%）。对于eCuraC2患者，标准治疗方案为补充胃癌根治术及淋巴结清扫，但许多高龄患者无法在临床实践中接受此治疗。一项多中心研究显示补充外科手术因年龄组不同而异，在<70岁、70~79岁、≥80岁的患者中占比分别为70.0%、54.7%、20%，目前仅有两项小样本研究表明高龄eCuraC2患者全因病死率与未补充外科手术无相关性，因此当患者因高龄或合并症等原因无法选择外科手术治疗时，可根据eCura评分系统中的5个预测量（肿瘤长径>30 mm、垂直切缘阳性、静脉浸润、SM2各占1分，淋巴浸润3分），计算患者风险因素分值总和，其中低风险（0~1分）、中风险（2~4分）、高风险（5~7分），相应的淋巴结转移概率分别为2.5%、6.7%、22.7%，可充分告知患者复发、淋巴结转移及预后不良的风险后随访。 参与共识讨论及修订的专家名单（以姓名汉语拼音排序）：包郁（四川省肿瘤医院内镜科），柴宁莉（中国人民解放军总医院第一医学中心消化内科医学部），陈幼祥（南昌大学第一附属医院消化内科），金震东（海军军医大学第一附属医院消化内科），冀明（首都医科大学附属北京友谊医院消化内科），姜慧卿（河北医科大学第二医院消化内科），和水祥（西安交通大学第一附属医院消化内科），胡冰（海军军医大学东方肝胆外科医院内镜科），令狐恩强（中国人民解放军总医院第一医学中心消化内科医学部），李汛（兰州大学第一医院普外科），李文（天津市人民医院消化内科），李延青（山东大学齐鲁医院消化内科），李锐（苏州大学附属第一医院消化内科），蔺蓉（华中科技大学同济医学院附属协和医院消化内科），戈之铮（上海交通大学医学院附属仁济医院消化内科），彭贵勇（陆军军医大学西南医院消化内科），戎龙（北京大学第一医院消化内科），沙卫红（广东省人民医院消化内科），唐涌进（中华消化内镜杂志编辑部），王邦茂（天津医科大学总医院消化内科），王雷（南京大学医学院附属鼓楼医院消化内科），王晓艳（中南大学湘雅三医院消化内科），许国强（浙江大学医学院附属第一医院消化内科），徐红（吉林大学第一医院胃肠内科），游苏宁（中华医学会继续教育部），杨爱明（北京协和医院消化内科），邹晓平（南京大学医学院附属鼓楼医院消化内科），周平红（复旦大学附属中山医院内镜科），钟良（复旦大学附属华山医院消化内科），祝荫（南昌大学第一附属医院消化内科）

用户评论

酒笙倾凉

这个共识发布得太及时了，我身边就有朋友因为胃癌晚期才被发现，早知道这些诊治方法就好了。

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陌離

太原的会议听起来很专业，期待看到具体的诊治共识，对我们医生来说都是宝贵的经验。

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话少情在

刚刚了解到这个共识，感觉对普通民众来说也很有用，希望能普及更多相关知识。

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良人凉人

作为一名患者家属，看到这个共识真的很有信心，希望以后能有更多类似的研究。

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强辩

共识里的内镜诊治方法听起来很先进，但不知道基层医院能否普及这些技术。

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拥抱

胃镜检查真的很痛苦，希望共识里能给出一些减轻患者痛苦的方法。

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信仰

这个共识的发布对于提高我国胃癌诊治水平具有重要意义，期待能尽快落地实施。

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来瓶年的冰泉

太原会议的共识内容丰富，涵盖了早期胃癌的各个方面，很全面。

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半梦半醒半疯癫

早期胃癌的诊治真的很重要，希望共识的推广能减少胃癌的死亡率。

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汐颜兮梦ヘ

胃镜检查的共识发布，对于提高患者就医体验有很好的帮助。

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抚涟i

共识中提到的内镜诊治方法，对于我们医生来说是一个很大的提升。

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々爱被冰凝固ゝ

看到这个共识，感觉我国胃癌诊治水平又上了一个新台阶。

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花海

共识里的内镜诊治共识，对于基层医院来说可能还是有些难度。

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逾期不候

早期胃癌诊治的共识发布，对于我们患者来说是一个福音。

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落花忆梦

共识中提到的内镜诊治技术，不知道是否适用于所有患者。

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折木

期待这个共识能带来更多关于胃癌诊治的突破。

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暖瞳

共识的发布对于提高我国胃癌诊治水平具有重要意义，希望能在全国范围内推广。

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雨后彩虹

胃镜检查的共识，对于我们普通民众来说也是一个了解胃癌的好机会。

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