根据著名的Virchow三角理论，血栓形成有三个根本性的因素：血液呈高凝状态、血流淤滞减缓、血管壁受到损伤。

COVID-19患者满足多种促进VTE的风险因素。

以我所在科室为例，在过去的一两个月里，随着新型冠状病毒感染人数的迅速增加，相应地，院门里有大量患者涌向急诊。 其中，静脉血栓栓塞的患者，以前每月8、9例，临床工作激增，但几乎每天都遇到。

患者李阿姨是我遇到的COVID-19感染后不久发现VTE及其相关肺栓塞的患者。

李阿姨，57岁，1月前COVID-19阳性后居家隔离，活动少，既往糖尿病控制良好，2周前晕厥，呼吸急促来急诊科就诊。

急诊时基本生命体征均不稳定，心率加快140次/min，出现休克、低氧血症等，经急诊补液和吸氧治疗后病情稳定。

经检测，患者检测血栓风险相应D-二聚体值明显升高4000ng/mL，影像学显示右下肢股静脉血栓形成伴大面积肺栓塞。 综合考虑患者伴有血流不稳定因素，采用组织型纤溶酶原激活剂静脉溶栓。

同时开始肝素治疗，待症状稳定后行下肢静脉血栓抽吸手术，减少血栓负荷，出院后继续口服抗凝药物治疗。

这些可怕病变的名词到底代表了什么呢？ 为什么COVID-19感染者容易发生血栓？ 对于一般的COVID-19感染者，在引起重视和过度焦虑，需要谈论“血栓”颜色变化的两个极端之间，如何取得平衡？

新冠感染与血栓的关系

在新型冠状病毒大爆发爆发初期，与COVID-19相关的血栓症高风险问题已引起全球专家学者的关注。

在2020年《柳叶刀》杂志发表的文章中，中国钟南山院士指出[1]，40%的COVID-19患者存在较高的静脉血栓栓塞风险。

此后，证实COVID-19与血栓相关性的研究越来越多。

瑞典的一项观察研究历时几个月追踪了100多万名新型冠状病毒感染病例，以确定新冠如何影响感染者血栓症的风险。

分析显示，COVID-19确诊后30天内，肺栓塞风险增加3.3倍，深静脉血栓形成风险增加5倍，即使是轻型患者，血栓风险也成倍增加。

出血事件的风险加倍。

与未感染新冠的对照组相比，出血风险升高持续60天，深静脉血栓形成风险升高持续90天，肺栓塞风险升高持续180天[2]。

不仅如此，COVID-19患者其他血栓栓塞性疾病风险也明显增加，COVID-19住院患者心肌梗死、脑卒中、心力衰竭风险较未感染者分别增加约10倍、17倍、21倍[3]。

COVID-19确诊后，深静脉血栓、肺栓塞的发生率高于对照组。

图片来源： BMJ

VTE是什么

血栓栓塞是指某些静脉血栓形成、脱落引起的一系列近期、远期临床综合征。

VTE有致命的肺动脉栓塞、深静脉血栓形成等。

PE和DVT是同一疾病在不同阶段、不同部位的表现，前者是致死的主要原因。

VTE有什么症状？

DVT的常见症状包括急性血栓形成导致的单侧肢体局部肿胀、疼痛和压痛，通常出现在腿部。

肺栓塞是由于血栓的蔓延和脱落导致肺动脉闭塞，肺部血流受阻。

短时间内会导致组织缺血、缺氧甚至死亡。

根据症状，轻度病例可能无明显症状，重度病例可能出现呼吸困难、胸痛、咯血、心悸、晕厥、发热、咳嗽等症状。

如果大血栓脱落导致大面积肺栓塞，致死率非常高。

尤其需要警惕的是，新冠肺炎的症状可能包括呼吸困难、咳嗽、咯血，肺栓塞的诊断可能会被掩盖，需要更仔细的诊断。

COVID-19感染者为什么容易发生血栓？

根据著名的Virchow三角理论，血栓形成有三个根本因素：血液呈高凝状态，血流淤滞缓解，血管壁受损。

这些危险因素分析显示，COVID-19患者符合多种促进VTE的风险因素。

COVID-19患者可因高热、腹泻等症状引起脱水，导致体液不足，增加血液粘度，同时也可因感染、卧床、肥胖等原因导致血流淤滞。

此外，重症和危重症患者由于大量炎症介质的释放、激素和免疫球蛋白的使用，血液会高度凝固。

机械通气、中心静脉置管、手术等操作也可能导致血管内皮受损。

因此，可见COVID-19患者存在高度凝血、血流淤滞、内皮损伤，均完全符合Virchow三角理论血栓形成标准。

分子生物学上，COVID-19病毒与血管紧张素转换酶2受体结合进入人内皮细胞。

因为ACE2不仅在鼻咽和肺细胞，在心脏、肾脏、大脑等多种脏器的血管内皮也广泛表达。

正常生理条件下，ACE2通过肾素-血管紧张素通路将血管紧张素转化为血管紧张素1-7，发挥抗血栓作用。

COVID-19感染后，ACE2表达降低，Ang水平升高，促血栓形成途径增强。

同时抗血栓途径介导的Ang 1-7信号减弱，诱导血栓形成。

不仅是ACE2通路，缺氧、细胞因子风暴等间接机制也加重血管内皮损伤，刺激凝血级联反应，促进血栓形成，D-二聚体升高，最终发生VTE、心肌损伤和梗死、中风、急性呼吸窘迫综合征等临床不良事件。

Virchow三联征和一些相互作用的通路有助于COVID-19重症病例的血栓形成。

根据Virchow三联征，高凝状态、内皮性损伤和血流动力学改变是导致血栓形成的因素[4]。

图片来源：Thromb Res

如何预防静脉血栓栓塞症？

疾病首在预防，防大于治。

对于VTE，尤其是新冠感染后的血栓预防，有哪些可以做的？这里给大家总结了四点：水、动、查、药。

多喝水：喝水的好处不用多介绍，对于新冠感染后的人群，及时补充足量的液体对预防血栓有更为重要的意义。

人体由于“高热株”“腹泻株”造成大量失水，而“刀片嗓”又让人不自觉地减少了进食和喝水的总量，从而造成人体里体液不足。

后果就是血液密度增高、黏稠，局部甚至出现瘀滞。

这是血栓发生的温床。

补充水分，当这些液体被吸收后，进入人体血管床，可以稀释血液，极大降低血栓发生的概率。

在极端情况下，如持续高热大汗淋漓、严重腹泻、无法饮水等，需要到医院进行输液，来纠正水电解质紊乱。

多活动：活动分为主动运动和被动运动。

主动运动包括避免一个姿势久坐、避免卧床不动，日常可以有意识地多做踝泵运动，运动小腿的腓肠肌肌肉泵，加速小腿静脉丛里的血液流速，减少血栓的发生。

被动运动指的是，对于因疾病如瘫痪、手术卧床或其他原因无法活动的人群，可以由家人进行小腿等处的按摩，被动收缩-放松肌肉群。

同时可以采取物理预防，用弹力绷带、梯度压力袜甚至间歇性充气加压装置，对肢体进行加压，减少血液瘀滞，促进回流。

但要注意，如果是存在动脉硬化、下肢缺血表现的患者需要控制压力大小，避免造成加压后，动脉供血不足。

检查：如果怀疑自己得了血栓，可以到正规医院进行筛查，最简单的就是进行凝血指标的化验，不需要高大上的仪器，只需要几毫升血，绝大多数医院都能进行。

如果D-二聚体明显升高，就提示患血栓的可能性更高，值得进一步做B超、做CT，筛查可能的血栓部位。

值得一提的是，D-二聚体是辅助的诊断指标，可以帮助医生诊断，筛查或者排除血栓高危患者，但其特异性较差，并不是D-二聚体高就代表了一定有血栓。

药物：预防血栓的药物作用机制是抗凝，包括口服的抗凝药和皮下注射的低分子肝素。

这需要在医疗机构的指导下使用，并不适合所有的新冠感染患者。

专科医生也在根据临床研究的结果，选择对患者更有利的抗凝方案。

国际血栓与止血学会2022年10月，在总结归纳众多关于新冠患者抗血栓治疗的随机对照研究基础上，编写发布了《COVID-19感染患者的抗血栓治疗指南》 ，对于各个临床阶段的COVID-19患者抗血栓治疗做了详细的推荐[5]。

其中，基于发表于Lancet杂志的MICHELLE研究结果推荐[6]，对于具有高VTE风险的COVID-19住院患者，出院后继续使用利伐沙班10mg/d预防血栓治疗35天，显著降低主要终点事件67%，

同时未观察到任何大出血事件的发生。

中国国家卫健委在2023年1月发布了《新型冠状病毒感染诊疗方案》 ，对于抗凝治疗的建议是：具有重症高风险因素、病情进展较快的中型病例、以及重型和危重型病例，

无禁忌证的情况下可给予治疗剂量的低分子肝素或普通肝素。

另外，有些民间的“小腿放血”“舌根放血”等声称能治疗“淤血”、“治疗血栓”的土方并不靠谱，反而会因为外伤、破坏静脉壁，增加血栓的风险。

在当前形势下，全球COVID-19感染仍存在较大不确定性，大样本的人群临床研究、深入的分子生物学实验、动物实验都在持续研究新冠与血栓的关系，相信基于我国人群的研究也会在今后越来越多，

从而在应对疫情呼吸道病变的同时，使COVID-19感染患者的血栓问题得到更好的关注和积极妥善的处理。

参考文献：

[1] Tao W A , Rc A , Cl A , et al. Attention should be paid to venous thromboembolism prophylaxis in the management of COVID-19 - ScienceDirect[J]. The Lancet Haematology, 2020.

[2] Katsoularis I , O Fonseca-Rodrguez, Farrington P , et al. Risks of deep vein thrombosis, pulmonary embolism, and bleeding after covid-19: nationwide self-controlled cases series and matched cohort study[J]. BMJ, 2022, 377.Katsoularis I,et al.BMJ. 2022 Apr 6;377:e069590.

[3] Raisi-Estabragh Z, Cooper J, Salih A, Raman B, Lee AM, Neubauer S, Harvey NC, Petersen SE. Cardiovascular disease and mortality sequelae of COVID-19 in the UK Biobank. Heart. 2022 Dec 22;109(2):119-126.

[4] Sastry S, Cuomo F, Muthusamy J. COVID-19 and thrombosis: The role of hemodynamics. Thromb Res. 2022 Apr;212:51-57

[5] Schulman S, Sholzberg M, Spyropoulos AC, Zarychanski R, Resnick HE, Bradbury CA, Broxmeyer L, Connors JM, Falanga A, Iba T, Kaatz S, Levy JH, Middeldorp S, Minichiello T, Ramacciotti E, Samama CM, Thachil J; International Society on Thrombosis and Haemostasis. ISTH guidelines for antithrombotic treatment in COVID-19. J Thromb Haemost. 2022 Oct;20(10):2214-2225.

[6] Ramacciotti E, Barile Agati L, Calderaro D, Aguiar VCR, Spyropoulos AC, de Oliveira CCC, Lins Dos Santos J, Volpiani GG, Sobreira ML, Joviliano EE, Bohatch Jnior MS, da Fonseca BAL, Ribeiro MS, Dusilek C, Itinose K, Sanches SMV, de Almeida Araujo Ramos K, de Moraes NF, Tierno PFGMM, de Oliveira ALML, Tachibana A, Chate RC, Santos MVB, de Menezes Cavalcante BB, Moreira RCR, Chang C, Tafur A, Fareed J, Lopes RD; MICHELLE investigators. Rivaroxaban versus no anticoagulation for post-discharge thromboprophylaxis after hospitalisation for COVID-19 (MICHELLE): an open-label, multicentre, randomised, controlled trial. Lancet. 2022 Jan 1;399(10319):50-59.